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Miejscowość, data
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Imię i nazwisko
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Adres zamieszkania
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Nr telefonu
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Kierunek i rok studiów
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Forma studiów
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Rok akademicki
Dyrektor Instytutu ...................................................
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Proszę o przedłużenie terminu składania pracy dyplomowej do dnia .............................
Uzasadnienie: .............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................
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Podpis
Opinia opiekuna pracy: ................................................................................................................
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Niezbędny czas do realizacji pracy..............................................................................................
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Podpis
Akceptacja kierownika zakładu: ..................................................................................................
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Podpis
Decyzja Dyrektora Instytutu
Nie wyrażam zgody / Przedłużam do dnia ....................................................
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Data Podpis