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Miejscowość, data
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Imię i nazwisko
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Adres zamieszkania
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Nr telefonu
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Kierunek i rok studiów
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Forma studiów
Prorektor ds. studiów
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Proszę o ponowne wpisanie mnie na listę studentów kierunku ......................................... od semestru ................................. w roku akademickim ................................................................
Data skreślenia ....................................................
Powód skreślenia .............................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................
Uzasadnienie prośby: ........................................................................................................................ .......................................................................................................................................................
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Podpis
Opinia dyrektora instytutu
Opiniuję pozytywnie / negatywnie reaktywację od semestru ................................. w roku akademickim ................................................................
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Data Podpis
Decyzja Prorektora ds. studiów
Nie wyrażam zgody / Wyrażam zgodę na wznowienie studiów od semestru ................................. w roku akademickim ........................................................................................................................
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Data Podpis