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Miejscowość, data
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Imię i nazwisko
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Adres zamieszkania
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Nr telefonu
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Kierunek i rok studiów
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Forma studiów
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Rok akademicki
Dyrektor Instytutu ...................................................
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Proszę o przedłużenie poprawkowej sesji zimowej / letniej do dnia ...............................
Uzasadnienie: .............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................
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Niezaliczone moduły: .................................................................................................................
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Podpis
Decyzja dyrektora instytutu
Nie wyrażam zgody / Przedłużam sesję poprawkową do dnia ....................................................
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Data Podpis